Свяжитесь с нами:
OPENSKYSERVICE.RU
Организация медицинской
помощи на высоком уровне


Центр «Гамма-нож»

Центр «Гамма-нож» на базе НИИ нейрохирургии им. Академика Н.Н. Бурденко.
Gamma Knife
Хирургия без боли.

Центр «Гамма-нож» при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН - первый в России и ближайшем зарубежье Центр стереотаксической радиохирургии, предлагающий эффективное неинвазивное лечение опухолей головного мозга и сосудистых мальформаций при помощи установки «Leksell Gamma Knife®». С помощью «Гамма-ножа» проводится точное локальное облучение различных труднодоступных патологических образований головного мозга, многие из которых ранее считались.

Стереотаксическая радиохирургия. Сущность радиохирургического метода состоит в использовании стереотаксической техники для облучения небольших интракраниальных мишеней узкими сфокусированными пучками радиационной энергии, создаваемой внешними источниками. Точность радиохирургического облучения составляет 0,1-1 мм. Доказана его высокая эффективность при различных доб¬рокачественных и злокачественных опухолях, в т.ч. метастатического происхождения, артериовенозных мальформациях и функциональных нарушениях головного мозга. Радиохирургическое лечение хорошо переносится, относительно безопасно, позволяет быстро вернуться к нормаль¬ной жизнедеятельности, в большинстве случаев не требует госпитализации в специализированный стационар.

«Гамма-нож», созданный профессором Лекселлом - это признанный «золотой стандарт» современной радиохирургии. В настоящее время в лечебных учреждениях различных стран всего мира установлено свыше двухсот подобных радиохирургических установок. Успешно пролечено более четырехсот тысяч больных с новообразованиями центральной нервной системы. Полученные результаты показали высокую эффективность стереотаксического облучения, как самостоятельного метода, так и в составе комплексного или комбинированного лечения при различных видах нейрохи¬рургической патологии при минимальном количестве осложнений. Несмотря на название «Гамма-нож», никакой операции не происходит. Процедура протекает совершенно безболезненно, под местной анестезией, без разрезов и трепанации. Метод позволяет вместо открытого хирургического вмешательства за один сеанс с высокой эффективно-стью амбулаторно провести лечение с минимальным риском развития осложнений в виде отдаленных лучевых реакций. Пучки ионизирующей энергии от 201 источника гамма- излучения радиоактивного кобальта («Со-60») точно направляются на глубинно расположенное поражение головного мозга. В процессе лечения поток лучевой энергии фокусируется с точностью до долей миллиметра. Каждый из лучей сам по себе слишком слаб, чтобы повредить здоровую ткань на пути к выбранной мишени, но сосредоточенные в нужной точке, они вместе обеспечивают достаточно высокую дозу радиации, необходимую для лучевого повреждения патологического очага.

Среди показаний к применению «Гамма-ножа» можно выделить:

опухоли основания черепа, в частности расположенные в области кавернозого синуса, блюменбахова ската и др.:

невриномы слухового и тройничного нервов

менингиомы

аденомы гипофиза

краниофарингиомы

хордомы

  • метастазы рака в головной мозг, в т.ч., множественные
  • глиальные опухоли различной локализации
  • артериовенозные мальформации небольших размеров, в том числе в области мозолистого тела, подкорковых узлах, стволе головного мозга и пр.
  • тригеминальная невралгия и др. хронические болевые синдромы.

Для проведения лечения нет необходимости в длительной дооперационной подготовке и, что значительно важ¬нее, в послеоперационном лечении и реабилитации. Следует особо указать на успешное применение данного вида лечения у детей, у больных, которым обычная операция противопоказана вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при локализации патологического процесса в функционально значимых зонах головного мозга.

Риск анестезиологических и хирургических осложнений (кровотечение, воспаление, ликворея и пр.), присущих обычным нейрохирургическим операциям, отсутствует при радиохирургии.

Непосредственно процедура радиохирургического облучения состоит из четырех основных этапов:

1. Фиксация рамы стереотаксического аппарата;

2. Проведение сканирования на магнитно-резонансном томографе (и ангиографии в случае АВМ) для получение трехмерного изображения мишени;

3. Планирование облучения;

4. Проведение самого сеанса лечения.

Ход всей процедуры контролируется специалистами: нейрохирургами, радиологами, рентгенологами и медицинскими физиками.

Основным этапом радиохирургического лечения является закрепление на голове пациента под местной анестезией рамы стереотаксического аппарата, которая необходима для обеспечения неподвижности мишени во время сеанса и достижения высокой точности облучения. Сбривать волосы на голове пациента не требуется. После фиксации стереотаксической рамы производится сканирование с помощью компьютерной магнитно-резонансной томографии и, при необходимости, ангиографии. Полученное изображение со всей сопровождающей информацией переносится на специализированный компьютер, на котором установлена планирующая система. Затем разрабатывается план радиохирургического лечения.

Пока пациент отдыхает, врачи совместно с медицинскими физиками подбирают параметры облучения, которые обеспечивают оптимальное трехмерное распределение дозы лучевой энергии с учетом индивидуальных особенностей пациента и его патологии. Облучение длится от 30 минут до нескольких часов, проходит бесшумно и абсолютно безболезненно. Как правило, через день после лечения пациент сможет вернуться к своей обычной деятельности.

Эффект от проведенной операции проявляется с течением времени. Радиохирургический метод не удаляет опухолевые клетки, а лишает их способности делиться, вызы¬вая необратимые изменения ДНК. Поэтому результат от проведенной процедуры начнет сказываться в зависимости от болезни и индивидуальной радиочувствительности пациента через несколько недель или месяцев. Периодически необходимо проходить поликлиническое обследова¬ние и магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением.

Пятилетний опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований.

В 2005 году начала работать первая на постсоветском пространстве установка «Гамма-нож», используемая в мировой клинической практике с 1968 года, и считающаяся до сих пор «золотым стандартом» в радиохирургии. Суть радиохирургического метода заключается в использовании стереотаксической техники для высокоточного облучения небольших интракраниальных патологических объемных образований с использованием внешних источников радиации за одну фракцию.

За 5,5 лет, с апреля 2005 по ноябрь 2010, радиохирургическое лечение на установке «Гамма-нож» прошло 1617 больных с различной интракраниальной патологией (639 со злокачественными опухолями, 801 с доброкачественными новообразованиями, 162 пациентов с сосудистыми заболеваниями и 15 с тригеминальной невралгией). Всего было проведено 1800 процедур облучения (в 183 случаях - лечение проводилось повторно).

Подводя некоторые итоги, можно отметить, что стереотаксическая радиохирургия с применением установки «Гамма-нож» является эффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с различными видами внутричерепной патологии, позволяющим сохранять на высоком уровне качество жизни больных при низкой вероятности развития осложнений. Возможность проведения амбулаторного лечения целого ряда заболеваний, без обязательного анестезиологического, реанимационного и реабилитационного сопровождения, обусловливает потенциальную экономическую эффективность данного метода лечения.

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - это относительно молодое и стремительно развивающееся направление современной нейрохирургии. Сущность радиохирургического метода заключается в использовании стереотаксической техники для высокоточного облучения небольших, как правило, интракраниальных мишеней высокими дозами ионизирующего излучения, с использованием внешних источников за одну фракцию. Доказана его высокая эффективность при лечении различных доброкачественных и злокачественных опухолей, в том числе метастатического происхождения, артериовенозных мальформаций (АВМ) и функциональных поражений головного мозга. В 1968 году впервые в клинической практике была применена установка «Гамма-нож» (ГН), которая в настоящее время является «золотым стандартом» в радиохирургии. Количество установок ГН в мире продолжает увеличиваться и к 2009 году составляло около 270; пролечено более 500 тысяч пациентов с различной нейрохирургической патологией.

В настоящей статье представлен опыт применения в течение пяти с половиной лет первой в России радиохирургической установки «Гамма-нож» Лекселла (Leksell Gamma Knife) для лечения больных с объемными интракраниальными образованиями, начавшей свою работу 26 апреля 2010 г.

Шведский профессор Ларе Лекселл, создатель оригинальной стереотаксической системы, впервые в 1951 году определил РХ как облучение стереотаксически локализованных небольших патологических объемных образований головного мозга относительно большой дозой ионизирующего излучения. При этом доза за пределами патологической мишени резко уменьшается, не вызывая распространённых повреждений здоровой мозговой ткани. Предполагалось использовать данный метод в функциональной нейрохирургии для деструкции очагов патологической активности. По мере развития нейровизуализации, после появления компьютерной рентгеновской (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), СРХ получила широкое распространение в нейроонкологии. Высокодозное ионизирующее излучение приводит к повреждению ДНК, клеточных мембран, снижает пролиферативную активность клеток и активирует их апоптоз. При воздействии на мелкие кровеносные сосуды происходит повреждение эндотелия, развитие рубцово-спаечных изменений, вследствие чего просвет их сужается и затем облитерируется.

Минимальная инвазивность, небольшое количество осложнений, возможность проведения лечения в амбулаторном режиме, отсутствие необходимости в реанимации и реабилитации, привели к тому, что стереотаксическая радиохирургия становится сегодня стандартом лечения различных заболеваний с высокими показателями эффективной себестоимости и успешно дополняет, а в ряде случаев заменяет нейрохирургические вмешательства.

Материалы и методы.

За 5,5 лет с 26 апреля 2005 года по 19 ноября 2010 года прошло радиохирургическое лечение 1617 больных, которым было проведено всего 1800 процедур облучения (в 183 случаях - лечение проводилось повторно). Возраст больных колебался от 4 до 86 лет (46 лет в среднем). Женщин было больше (1020 пациентки - 69 %).

Облучение осуществлялось на ГН модели С фирмы «Elekta» (Швеция) (Рисунок 1. Общий вид установки гамма-нож).

ГН представляет собой аппарат с 201 источником фотонов, фиксировано расположенным в защитном кожухе по периметру пояса полусферы. Пучки ионизирующего излучения, создаваемые источниками радиоактивного кобальта (Со-60), сходятся в изоцентре аппарата с высокой точностью, создавая дозовое распределение, имеющее форму близкую к сферической по пятидесятипроцентной изодозе с радиусами 4, 8, 14 или 18 мм (Рисунок 2).

Размер получаемой сферы определяется вторичным коллимационным шлемом, крепящимся к кушетке и перемещаемым вместе с ней. Источником фотонного излучения является радионуклид 6ОСо с периодом полураспада - 5,3 года, суммарной исходной активностью - 5168 Ки (1,9 х 1014 Бк) и мощностью на момент калибровки 3,3 Гр/мин. (Рисунок 3).

В отличие от стандартных радиотерапевтических гамма-аппаратов и линейных ускорителей, в которых необходимо перемещать массивную головку, содержащую системы вывода пучка, в ГН, благодаря фиксированному расположению источников и защиты, единственным перемещаемым высокой точностью объектом является голова пациента, жёстко закрепляемая с помощью стереотаксической рамы в системе позиционирования. Это даёт преимущество ГН в точности и надёжности перед стандартными радиотерапевтическими устройствами. Точность облучения характеризуется расхождением геометрического и радиологического изоцентров на радиохромной плёнке, облучённой в фантоме. Это расхождение не превышает 0,2 мм. (Рисунок 3).

Сеанс лечения на установке состоит из четырех основных этапов:

1. Фиксация на голове пациента стереотаксической рамы системы «Leksell». Стереотаксическая рама позволяет исключить малейшую возможность изменения положения головы в процессе лечения и задает систему координат, в которой определяется положение патологического очага в пространстве. После местной анестезии рама жестко фиксируется на голове в 4 точках специальными винтами. При лечении больных детского возраста или пациентов с неадекватным поведением местная анестезия дополняется внутривенной седацией.

2. MPT, КТ, а в случаях лечения больных с артерио-венозными мальформациями (АВМ) ангиографию проводят после закрепления стереотаксической рамы с использованием специальных локалайзеров, крепящихся к раме. Локалайзеры содержат метки, которые считываются системой планирования и обеспечивают привязку томографических координат к координатам рамы, а через раму и систему позиционирования к изоцентру аппарата. Алгоритм определения координат работает без существенной потери точности при наклоне локалайзера на небольшие углы (вплоть до 20°) относительно плоскости сканирования. MP-сканирование проводилось на MP-томографах «Signa Exite» 1,5 Т и Signa Horizont Echo Speed 1.5 T производства «General Electric» (США). Сканирование проводилось в режимах,  позволяющих получать тонкие, до 1 мм, срезы высокого качества (3D-SPGR). В сочетании с внутривенным введением двойного объема контрастного вещества, данный метод позволяет выявлять мелкие объемные образования диаметром до 1-2 мм.

3. Планирование облучения осуществлялось на рабочей станции с операционной системой HP-UX Hi с установленной специализированной системой планирования «Leksell Gamma Plan Wizard 5.34» (LGP). Система планирования LGP позволяет с помощью подбора расположений изоцентров и их весов (относительного времени облучения каждого изоцентра) получать дозовые распределения сложной формы, соответствующей трехмерной форме мишени, заданной контурами на цифровых снимках MPT, КТ и/или ангиографии. LGP позволяет отображать любые изодозовые кривые поверх томографических снимков, как в двумерном, так и в трёхмерном виде, а также строить гистограммы доза-объём, как для мишени, так и для критических структур, заданных и «оконтуренных» врачом, что используется для выбора оптимального плана облучения. При планировании используются следующие характеристики облучения: предписанная доза и предписанная изодоза. Предписанная доза (ПД) - это доза ионизирующего излучения, назначенная по краю мишени. Под понятием «предписанная изодоза» (ПИ) подразумевают отношение предписанной дозы к максимальному значению дозы в мишени в процентном выражении. Выбирая диаметр коллиматоров, количество изоцентров, варьируя угол наклона головы, изменяя время облучения каждого изоцентра, создаётся план облучения, которым можно добиться высокоточного облучения мишени практически любой геометрической формы, с минимальным захватом в поле облучения прилежащей здоровой мозговой ткани, с высокими показателями конформности и селективности (Рисунок 4).

primer_planirovania


4. Непосредственно облучение занимает от нескольких минут до нескольких часов (например, при множественных метастазах). Автоматическая система позиционирования установки ГН, позволяет быстро производить перемещение между изоцентрами с высокой точностью (порядка 0,1 мм) (Рисунок 5). Согласно плану лечения, голова последовательно смещается от изоцентра к изоцентру. Состояние пациента во время облучения контролируется с помощью аудио-видео наблюдения.

pacient_pred_lecheniem_

Результаты и обсуждение.

Показания к применению радиохирургического метода в нейрохирургии все время расширяются. На сегодняшний день определены следующие основные виды интракраниальной патологии, при которой успешно применяется стереотаксическая радиохирургия с помощью «Гамма-ножа» (СРХГН):

1. Сосудистые поражения головного мозга

• Артериовенозные мальформации

• Кавернозные ангиомы

• Аневризмы

2. Опухоли

Доброкачественные

Невриномы черепных нервов

Менингиомы

Параганглиомы

Глиомы низкой степени злокачественности

Аденомы гипофиза (секретирующие и несекретирующие)

Опухоли пинеальной области

Гемангиобластомы

Гемангиоперицитомы

Краниофарингиомы

Хордомы

Другие доброкачественные опухоли.

Злокачественные

Метастазы

Глиомы высокой степени злокачественности

Хондросаркомы

Раки основания черепа (карциномы)

Другие злокачественные опухоли

З. Функциональные нарушения

Тригеминальная невралгия

Паркинсонизм

Болевые синдромы

Эпилепсия

Другие функциональные заболевания

4. Заболевания глаз

Увеальные меланомы

Глаукома

Другие заболевания глаз

raspred_bolnix

В нашей серии (всего 1617 больных), 639(40 %) пациента были со злокачественными опухолями, 801(49 %) с доброкачественными образованиями, 162(10 %) больных имели сосудистые заболевания и 15(1 %) пациентов были облучены по поводу тригеминальной невралгии.

Ниже приводится распределение больных по основным патологиям, прошедших лечение в нашем институте с указанием предписанных доз и изодоз, использованных при лечении

В целом распределение по патологии соответствует данным мировой статистики.

Необходимым условием возможности проведения радиохирургического лечения являются относительно небольшие размеры объемного образования, которые не должны превышать 3,5 см в диаметре (до 15-20 куб. см в объеме). При облучении мишеней большего размера, значительно возрастает риск развития ранних и отсроченных лучевых реакций в виде развития лучевого некроза с выраженной реакцией окружающего мозгового вещества. Расположение патологического объемного образования в непосредственной близости от функционально значимых структур может также ограничивать возможность однократного применения высокой дозы ионизирующего излучения, что может обусловить выбор лечения в пользу фракционированного лечения, т.е. лучевой терапии. Особенно чувствительны к ионизирующему излучению зрительные пути, разовая лучевая нагрузка на которые согласно международным рекомендациям, не должна превышать 8 Гр. Наличие быстро прогрессирующего неврологического дефицита, признаков внутричерепной гипертензии и симптомов выраженной дислокации срединных структур мозга является противопоказанием к проведению СРХГН.

Рассмотрим основные показания к радиохирургическому лечению:

Метастатическое поражение головного мозга. За пять лет СРХГН по поводу метастазов различных типов рака в головной мозг прошло 525 пациентов, которым было проведено 674 процедур. 149 повторных процедур в основном были проведены по поводу возникновения новых очагов. Максимальное число процедур, проведённых одному пациенту-5. Всего было пролечено 3183 очагов (максимально - 34 метастаза у одного пациента, в среднем 6 очагов на пациента; за одну процедуру максимум - 32 опухоли, в среднем четыре за процедуру). Семьдесят очагов (2%) были облучены повторно вследствие их продолженного роста. Ни один из очагов не облучался более 2 раз. Средний возраст пациентов составил 54 года (от 20 до 83 лет). Соотношение мужчин и женщин примерно 1:1,3.

При планировании на край очага назначалась доза до 24 Гр. В случае очагов большого размера, она снижалась до 18 Гр, в крайних случаях до 15 Гр, в зависимости от размера и объёма опухоли. В случае близости критических структур (чаще всего, ствола мозга), краевая доза также снижалась, но не ниже чем до 15 Гр. Изодоза составляла от 40 % до 90 %.

Как правило, до и после лечения назначалась стероидная терапия. Доза и длительность, которой зависела от состояния, количества и суммарного объема метастазов, выраженности перифокального отека.

Контроль роста радиохирургически облученных метастазов достигается более чем в 90 % случаев (Рисунок 6), а основной причиной смерти пациентов являлась прогрессия экстракраниального заболевания.

pic_6

Рис. 6 Метастаз колоректального рака слева - на момент СРХГН справа  - через 3 месяца. 

Гистологический вариант опухоли или количество очагов значимо на выживаемость после СРХГН не влияют. Особенностью СРХГН является высокая эффективность как в отношении радиочувствительных опухолей (рак молочной железы, рак легкого), так и в отношении метастазов, потенциально резистентных к обычной лучевой терапии - почечно-клеточного рака и меланомы. Ведущее значение здесь имеет состояние пациента, контроль первичного очага и возраст. Необходимым условием успешного лечения является контроль первичного очага и метастазов в других органах, так как по статистике основной причиной смерти пациентов с церебральными метастазами, прошедших СРХГН, является прогрессия именно экстракраниальных опухолей. Оценивая полученные результаты, можно отметить, что радиохирургическое облучение при метастатическом поражении головного мозга позволяет эффективно контролировать рост опухолей без повышенного риска ухудшения состояния вне зависимости от локализации и количества новообразований, значительно расширяя возможности комбинированного лечения.

Невринома слухового нерва (акустическая или вестибулярная шваннома) (АШ). Одним из наиболее распространенных стандартных показаний к радиохирургическому лечению, особенно при относительно небольших размерах, является невринома слухового нерва. Среди наших пациентов было 285 больных с АШ. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:2,5.. Средний возраст больных - 48 лет (от 14 до 80). Часть больных ранее были оперированы. У 11 больных АШ были проявлением нейрофиброматоза 2-го типа, и еще у 2 больных - 1-го типа.

При планировании чаще всего использовались дозы 12-13 Гр по 50 % или 65 % изодозе на край опухоли. При расчете доз толерантности использовалась методика, предложенной в работе, где безопасным для ствола является облучение, при котором не более 10 мм3 получают дозу более 12 Гр, и не более 1 мм3 - более 15 Гр. Средний объем опухоли на момент СРХГН составил 4,9 см3 (от 0,36 см3 до 12,2 см3) при среднем диаметре - 26 мм. Контроль опухолевого роста за время наблюдения составил 98 % (Рисунок 7).

pic_7

Рис. 7. Вестибулярная шваннома: слева - на момент СРХГН справа - через 14 месяцев после СРХГН

Из всех пациентов только у 2 % пациентов развился парез лицевого нерва (3 до 5 баллов по шкале Хаус-Бракмана) в сроки от двух дней до 1,5 лет после лечения. На фоне стероидной терапии выраженность поражения лицевого нерва регрессировала. Ухудшение слуха отмечено только у 12,5 % пациентов, улучшение - более чем у 6 %, у остальных функция слуха со стороны опухоли оставалась стабильной (81,5 %). Следует отметить характерные изменения МРТ характеристик АШ после СРХГН. В сроки от 4 до 6 месяцев после радиохирургии равномерное накопление контраста, присущее АШ в большинстве случаев, сменяется характерным накоплением контраста по периферии опухоли с неконтрастируемой центральной частью. Во многих случаях отмечается незначительное временное увеличение размеров новообразования, которое вероятно обусловлено лучевым патоморфозом, а не истинным ростом опухоли. В последующем происходит постепенное уменьшение ее размеров. На сегодняшний день эффективность микрохирургического лечения и СРХГН АШ практически одинакова, и достигает 93-95 % при более чем 10-летнем катамнестическом наблюдении. Следует отметить, что по данным литературы  при СРХГН удается сохранить слух на том же уровне, что и до лечения, в 51-80 % случаев. При современном микрохирургическом лечении попытки сохранить слух на дооперационном уровне эффективны лишь в 10-20 % случаев. Вероятность развития стойкой нейропатии лицевого нерва (от 3 до 6 баллов по шкале Хаус-Бракмана) - при СРХГН не превышает 10 %, а при микрохирургии - 22 %. Частота прочих осложнений при нейрохирургическом удалении АШ (ликворея, инфекции и др.) составляет около 15 %, а летальность не менее 1 % [1, 17]. Все это обусловливает наметившуюся тенденцию к расширению показаний к радиохирургическому лечению при небольших невриномах слухового нерва.

Менингиомы. Менингиомы основания черепа, особенно распространяющиеся на кавернозный синус, являются одним из основных показаний к проведению радиохирургического лечения. При хирургическом лечении тотальное удаление опухоли в разных сериях составляет 17-100 %, в среднем у 64,5 % больных и определяется в основном локализацией опухоли и ее гистологией. При менингиомах основания задней черепной ямки радикальное удаление достигается не более чем в 40 %. Частота рецидивов после тотального удаления составляет около 15 %. Нарастание послеоперационного неврологического дефицита отмечается в среднем в 20 %. При хирургическом лечении менингиом петрокливальной области нарушение функции черепно-мозговых нервов наблюдается в 20 % - 54 % случаев. Хирургическая летальность составляет около 8,6 % (в среднем от 0 до 14,3 %).

За пять с половиной лет СРХГН была проведена 391 пациенту с менингиомами различной локализации.

pic_8

Рис. 8. Менингиома петрокливальной области: слева - на момент СРХГН, справа - через 15 месяцев.

Преобладали базальные менингиомы, расположенные в петрокливальной области и в мосто-мозжечковом углу - 24 % (Рисунок 8), образования тенториального и фалькс-тенториального расположения - составили 18 %, области кавернозного синуса - 20 %, крыльев основной кости и наклоненных отростков - 11 %. В 19 % зоной роста опухолей являлись большой серповидный отросток и верхний сагиттальный синус. У 14 % пациентов новообразования располагались конвекситально, при этом определяющим моментом для выбора радиохирургии являлся отказ пациентов от хирургического лечения или соматическая отягощенность, обуславливающая повышенный риск оперативного вмешательства. Средний возраст больных составил 50 года (от 5 до 85 лет). Соотношение мужчин и женщин примерно 1:3,4. Объем опухоли в среднем составлял 5,43 см3, варьируя в широких пределах (от 0,05 до 19,9 см3). Ведущими неврологическими симптомами являлись головные боли, пароксизмальная симптоматика, нечастое нарушение функции различных черепно-мозговых нервов, в основном иннервирующих движения глаз, чувствительность лица и мимические движения.

Особенностью РХ менингиом является предварительная оценка отношения опухоли к функционально важным и радиочувствительным структурам: зрительным путям, стволу головного мозга, гипофизу. Например, при базальной локализации менингиомы и вовлечении зрительных путей в патологический процесс, необходимо оценить риск их лучевого повреждения с учетом имеющихся зрительных нарушений и возможности дальнейшего ухудшения зрения из-за низкой радиорезистентности этих образований. При планировании облучения в большинстве случаев назначалась доза 14 Гр на край опухоли по 50 % (реже по более удобной высокой или низкой изодозе). При близком расположении критических структур, доза снижалась до 12 Гр или ниже.

Из больных, прошедших контрольные осмотры, у 30 % пациентов отмечен значительный регресс головных болей, в то время как усиление цефалгии отмечено у 13 %. У одного пациента (1 %) с менингиомой мосто-мозжечкового угла развился умеренно выраженный периферический парез лицевого нерва со стороны опухоли, уменьшившийся на фоне приема дексаметазона. Еще у 4 пациентов с конвекситально расположенными опухолями отмечалось появление значительного перифокального отека, сопровождавшегося масс-эффектом, что в обоих случаях привело к значительному ухудшению состояния. Применение стероидных гормонов позволило справиться сданным осложнением консервативно. Прогрессия заболевания в виде продолженного роста опухоли или появления новых образований отмечено в 3 % случаев, только у пациентов с анапластическим вариантом менигиом. В остальных случаях отмечен удовлетворительный контроль роста новообразований. По опубликованным в зарубежной литературе данным, контроль роста менингиом после СРХГН, в среднем достигает 93 % и практически не зависит от анатомической локализации опухоли.

Заранее обдуманное частичное удаление опухоли для функциональной сохранности пациента с последующей радиохирургией позволяет избежать травматичного радикального удаления новообразований сложной локализации с наличием нервных и сосудистых структур и уменьшить вероятность постлучевых осложнений.

В настоящее время, учитывая эффективность и минимальную инвазивность, радиохирургическое лечение является методом выбора при небольших менингиомах основания черепа

Аденомы гипофиза. Согласно существующим протоколам ведения больных с аденомами гипофиза методом выбора является их хирургическое, преимущественно транссфеноидальное удаление. При пролактиномах начинать лечение целесообразно с назначения агонистов допамина. Частичная резекция опухоли или ее рецидив, распространение аденом на кавернозный синус, тяжелое соматическое состояние пациента являются показанием к проведению радиохирургического лечения. При хирургическом удалении аденом эффективность лечения достигается в среднем приблизительно в 70 %  летальностью в среднем не более 1 % и низким уровнем послеоперационного дефицита (менее 3 %). Частота рецидивов при длительном наблюдении составляет до 20 %. При сочетании хирургии с фракционной лучевой терапией улучшается контроль роста опухоли, но возрастает частота осложнений в виде гипопитуитаризма (до 50 %).

В случае применения ГН эффективность лечения составляет примерно 80 % [24]. Гипопитуитаризм отмечается не более чем в 10 %, рецидивирование - не более чем 1 %, при нулевой летальности.

За рассматриваемый период нами пролечено 30 пациентов с аденомами гипофиза. В 24 случаях СРХГН предшествовало хирургическое удаление опухолей, в ряде случаев неоднократное. В трёх случаях до нашего лечения, кроме хирургии было проведено также радиологическое лечение (в одном случае СРХГН и в двух случаях протонная РТ). В 6 случаях СРХГН было проведена без предшествующего хирургического вмешательства. Предписанная доза для гормонально-неактивных аденом устанавливалась в 15 Гр (реже 16 Гр), для гормонально-активных (преимущественно соматотропных), доза варьировала от 18 до 25 Гр. Предписанная изодоза в большинстве случаев соответствовала 50 %.

Артерио-венозные мальформации. (АВМ). СРХГН в лечении АВМ применяется в случае неэффективности или невозможности применения хирургической или эндоваскулярной методик. По существующей статистике ежегодный риск развития спонтанного кровоизлияния составляет от 1 до 5 %, а летальность около 1 %. При возможности проведения резекции АВМ, их тотальное удаление достигается в 85-100 % случаев. Уровень послеоперационного дефицита варьирует, по данным литературы, от 1,5 до 40 % (в среднем менее 15 %), летальности от 0 до 13 % (в среднем - 4,4 %). При эмболизации полного выключение АВМ удается достигнуть в 24 %, субтотального - в 31 %, частичного - 45 %, при уровне интраоперационных осложнений около 5 % и летальности менее 1 % . Частота полной облитерации АВМ при проведении радиохирургии составляет в среднем 80-85 %. Неврологический дефицит после СРХГН развивается не более чем в 4 % случаев. Окклюзия АВМ после радиохирургического лечения ожидается в срок примерно 2-3 года. При этом вероятность облитерации прямо пропорциональна предписанной дозе: чем она выше, тем выше вероятность выключения АВМ из кровотока. Однако с увеличением предписанной дозы возрастает и риск постлучевых реакций со стороны здоровой мозговой ткани. Обычно используется доза по краю АВМ равная 25 Гр, по 50 % изодозе. Учитывая, что АВМ не выключается из кровотока сразу после радиохирургии, риск кровоизлияния в течение латентного интервала между лечением и облитерацией составляет примерно 4,3 %. Этот уровень риска не превышает вероятность разрыва АВМ, которая не подвергалась никакому лечению. В нашем Центре прошли СРХГН 124 пациента с АВМ. По сравнению с другими патологиями можно отметить относительно молодой возраст пациентов (в среднем 26 лет, от 5 до 65).

_9

Рис. 9 Артерио-венозная мальформация левой теменной доли вверху-на момент СРХГН, внизу через 2 года после СРХГН

На край образования в большинстве случаев подводилась доза от 20 до 25 Гр, в редких случаях ниже (до 15 Гр) или выше (до 30 Гр), которая за редким исключением соответствовала 50 % изодозе. Контрольное АГ исследование назначается через 2 года (Рисунок 9); при сохранении сосудистой сети, АГ повторяют еще через год. Если после этих сроков мальформация обнаруживается вновь - радиохирургическое лечение может быть повторено. В нашем Центре повторных СРХГН для пациентов с АВМ за данный период не проводилось.

Глиальные опухоли. В лечении глиальных новообразований, в том числе злокачественных, радиохирургия имеет ограниченное значение из-за диффузного характера роста и отсутствия отчетливых границ, исключительно при небольших рецидивных опухолях, после ранее проведенного комбинированного лечения, включающего удаление опухоли, фракционированную лучевую терапию и химиотерапию. Проведение стереотаксической радиохирурги может быть показано как первый этап лечения при небольших пилоидных астроцитомах труднодоступной локализации, имеющих четкие границы с мозговым веществом, или в случаях их рецидивирования (Рисунок 10). Нами за пять лет было пролечено 107 пациентов с глиальными опухолями. Из них 80 имели злокачественные новообразования, чаще всего глиобластомы. У пациентов с глиомами низкой степени злокачественности преобладали пилоидные астроцитомы 58 %.

_10

Рис. 10 Астроцитома прохрачной перегородки красными стрелками указана динамика через 1 год после СРХ

Другие патологии. Среди прочих видов внутричерепной патологии, у наших пациентов, прошедших СРХГН, можно отметить кавернозные ангиомы, гломусные опухоли, невриномы различных черепно-мозговых нервов (исключая невриномы VII-VIII нервов), среди которых доминируют невриномы тройничного нерва, параганглиомы, гемангиобластомы  и хордомы . Отдельно отметим один случай гамартомы гипоталамуса, для которых СРХГН может оказаться наиболее эффективным и безопасным способом лечения. Среди неупомянутых злокачественных опухолей встречались медуллобластомы (Рисунок 11). В мире накоплен значительный опыт радиохирургического лечения подобных заболеваний, который, позволяет судить о достаточно высокой эффективности СРХГН при этих заболеваниях.

11

Рис. 11 Медуллобластома червя мозжечка. Вверху - рецидив после комбинированного лечения, на момент СРХГН. Внизу - через 1 месяц после СРХГН

Осложнения. Основные виды возможных осложнений после СРХГН - постлучевые реакции (ПЛР) в виде развития отека в зоне облучения с возможным увеличением, как самого очага, так и зоны перифокального отека, а также формирования лучевых некрозов (ЛН). Частота развития ПЛР составляет около 4 %. Они развиваются, как правило, в течение первых 3-6 месяцев после СРХГН, иногда позже (через несколько лет после лечения). Дифференциальный диагноз между продолженным ростом метастаза или злокачественной глиомы и ЛН невозможен с применением обычных диагностических опций, таких как КТ/МРТ с контрастным усилением. Дифференциальный диагноз между ними проводится на основании позитронно-эмиссионной томографии или таких методик как МР-спектроскопия и КТ- или МР-перфузионное исследование. Лечение симптоматических постлучевых реакций ПЛР (в том числе ЛН) заключается в проведении глюкокортикостероидной терапии. Известны примеры эффективного применения гипербарической оксигенации при данных состояниях. В редких случаях, при неэффективности консервативного лечения и псевдотуморозном течении процесса, показано хирургическое удаление некротического очага (в нашей серии - одно наблюдение). Всего острые и отсроченные постлучевые реакции (от легких до выраженных) отмечены у 4,8 % пациентов.

Заключение.

Стереотаксическая радиохирургия с применением «Гамма-ножа» является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с различными видами внутричерепной патологии, позволяющим сохранять на высоком уровне качество жизни больных, уменьшить вероятность развития различных неврологических нарушений после лечения и избежать риска операционных осложнений. Накопление клинического материала, проведение совместных углубленных исследований позволят в дальнейшем уточнить место радиохирургии в общей нейрохирургии, более точно определить показания к её проведению, разработать протоколы применения радиохирургического метода.

Для того, чтобы записаться к врачу, звоните по телефонам:

+7(495)943-65-56

+7(495)442-33-22

Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript




Свяжитесь с нами:
Skype: Медицинская компания OPenSky
OPENSKYSERVICE.RU
Организация медицинской
помощи на высоком уровне